台湾的医保体制与问题

2017年家父住院時我寫的台灣健保制度介紹，因基本工資調漲部份，保費也隨之增加，其餘的變化不多，供參考

一、台湾的近代医疗

台湾的医疗体系是由日本人统治时期建立的，大量引入西方现代医学的系统性知识与人才养成方式。而当时日本的国策，一是工业日本（最后是满州国、农业台湾的发展规划，一是避免台湾人不服管教，争取更多权利。因此日本统治时期，台湾的高等教育只开设农科、商科及少许工科，法政科全没有。放在农科的医学，因易于赚钱，成了当时台湾人升学的重要选择。国民政府来了后医科受重视的情形进一步加强。228事件，白色恐怖，以及差异化的公务员录用制度，让台湾本省人不敢从政，从政也没法有好的晋升机会。因此，优秀的学生全往医科去。到目前为止，高考招生，医科都还是最高分。因最优秀的人才都学医去了，加上当年日本人留下的优秀医科人才培育系统以及大量高水平的医生（很多兼教授去了），造就台湾的医疗水平一直不错。回头补一下，因为当年日军的海外扩张策略，风土病的防治是重要的一环。1871年日军第一次攻台即吃了大苦头，打下南屏东的几个原住民部落，杀了70几个原住民，自家伤亡20来人，但随后因不适应风土病死的有600多人。这导致日军非常重视异地战场的公共卫生。台湾因近热带的气候条件，成了日本做前进南洋公共卫生研究的前沿基地，这导致台湾的公共卫生水平不错。台湾医疗的另一强项是器官移植。戒严时代不重人权，导致有许多死刑犯自愿损赠的器官用于器官移植（免掉西方国家人到底怎样才是死亡的人权争议）临床经验多，造就台湾器官移植的良好技术。还有一个国家也跟台湾一样，在80-90年代发展出高强的器官移植技术，白人统治时期的南非。

　　台湾的医疗技术一直很发达，但还是只有富人才看得起病，医疗这行业很特殊，没人敢向医生讨价还价。而现代医生的培养制度，拉高了进入这行业的门坎。消费者不敢讲价，供给又把持在少数一群人手上，这导致医疗费用高居不下，台湾最优秀人才愿学医，最大的优因就是钱途无亮。我们听过很多传说，许多富人到医学院找女婿。大一新生，直接谈好了提供七年学费（台湾医科需念七年），毕业后资助开一间诊所，再给间楼房当嫁妆。一方面医生培养难，一方面就医费用高，一般人看不起病。因此日本人开始即又出现助产士与寄药包制度。助产士较易理解，初期是协助农村地区的妇女生产，但助产士其实是护士的再深入培养，具备基础水平的医疗知识，所以台湾乡间有不少助产士结合老公当密医（因为那时的密医要四处出诊，以当时的风气，女人抛头露面在外奔波会被人指指点点）。寄药包这制度就好玩了。

一些药商，用个塑料袋将家庭常用的成药放一起（药包），由业务员挨家挨户拜访，获同意后即将药包挂墙上。

农村不识字的多，所以常用图案说明适用症状。

业务员会定期回访各家，记录下用了那些药，再收钱，同时补充新的药进去。

高超的医疗技术，助产士体系发展出来的密医，以及药商在农村的寄药包，从上世纪的30年一直到90年代，成为台湾高低端平行发展的医疗体制。富的流油的医生，穷的看不起病的穷家庭用寄药包也并行，但这一切全因全民健康保险制度打破。

二、台湾的医保-全民健保

台湾一开始是推军公教人员医保，以及劳工医保，但是，非军公教，非劳工，就排除在医疗保障体系之外。随着经济发展与号称代表农民利益的党外（民进党前身）掘起，医保上的不公平，开始被检视。于是，结合已有的公保、工保，另外加入渔农保、民间自组职业工会（个体技术工人，如泥水匠、铁匠），以及无业人口的社福保障。在做全民健保前，曾有两派争论，到底是要走社会保险还是商业保险。全世界的医保，分两种，或者说可以扩充为三种。

一是公医制（这不算保险）

二是社会保险（公办保险、政府补助部份保费，依收入做差别保费征收）

三是商业保险

台湾因私人医生太多，且都是有钱人，公医制做不了。

健保的起源又是为了保障弱势者的就医机会，因此最后只能走向社会保险。

1995年，台湾开始全面实施医保，简称全民健保。

一人一张健保卡，看医一次，由医院或诊所盖一个章

六格盖满后再申请新的卡，患者只付挂号费与部份负担，甚余医疗费用由医疗单位直接向健保局申请核销。这种纸卡，加上当时就医纪录都是纸本作业，所以产生很多医生诈欺健保费事件。

台湾一般是预约与现场挂号各一半，比如某医生，他每天看诊50人，单数号给预约，双数号给单日现场挂号的。

刚开始实施健保时，农村很多诊所兼卖味精，民众拿健保卡去诊所盖个章，换包味精。而诊所伪造就医纪录，可能是心脏病之类的，向健保局申请高额医疗费用核销。因为强制全民缴健保费，但看病几乎不必再花钱，所以，私人医院、诊所，不加入健保医疗体制，根本活不下去。

因为向健保局诈欺的太多，因此健保卡换成芯片卡，可以纪录就医讯息，比较容易找出这个人到底看了几次医生，再去查就医是否合理，同时为了避免医疗单位过度医疗，比如不管什么病都挂上点滴，所以，健保局就各种不同的疾病，列出合理的仪器检查、用药的清单，以及可以核销多少费用。超过的部份，医院自行吸收或向病患收钱，目前，除非发高烧无法进食，或者上吐下泄无法进食，不然门诊就医，几乎都不能打点滴。

医药分家也是后来的。医院为了多向健保局核销费用，会多开药，所以，又祭出医药分家的制度。

肚子痛，病历上要列明是什么症状，健保局会列出什么样的症状可以做哪些检查，再判断出是什么病要用什么药。如果没按SOP做检查、判断，该笔费用健保局不给予报销。另外，健保局又弄了个总额给付制，什么样规模，多少就医人数，一个月最多只能向健保局申请多少额度的健保费。超过的，自己想办法。比如，一种病，可以用3种药治，按理依病情与患都身体特质用药，你如果都用最贵的药，到月底可能超过健保局愿给的总额，多花的钱都打水漂了。台湾的病人只负担少许的医疗费用，其余的不必掏出半毛钱，医院自己向健保局核销。所以，做太多检查，开太多药，到时健保局不给核销，损失的完全在医院，跟病人无关。

自付额200元封顶

3人或4人病房，单人或双人病付另付差价。

台北某家医院的住院价格表

因为多数人相信大医院的医生技术好，仪器佳，所以许多人小病也要跑大医院，因此，祭出了不同的自付额，到大医院看病需较高的自负额，包括诊疗与药费。门诊的话，以上面的表算，不管大小病，最多花560元台币，另外，某些重大疾病，会减免全数的医疗费用。

我父亲前幾年肠穿孔开刀住院16天的账单。因为这算是癌症的后遗症，列入重大伤病，减免多少医疗费用。所以全部支出115900元，我只缴了910元，其余的，医院自己向健保局要钱去。台湾医保，曾被评为全球最后的公办医保制度。

有没因病人要求而做过度医疗的事？这要靠教育。社会公众普遍知道打针有可能扎到神经，检查可能伤身体（比如X光有幅射性），还有多少人愿意拿自己生命开玩笑，要求做过度医疗？如果就医时，医生拼命跟你说所有的检查都是必要的，不做有风险，你当然希望检查做越多越好

全球最好的公办医保，不是因收费低，而是成功的将医疗系统内所有的人全纳进来，所以，很少有挂不到号，有病找不到医院的情形。这套系统怎么花钱呢？

劳保是退休后的社保给付，先不看。看健保费部份。依不同收入分级距，定不同的保费，保费发分自行、雇主与政府分摊部份，简言，收入越高，缴的保费越多，雇主与政府也要分摊保费。

看不同的分摊比例，劳工、雇主与政府是3:6:1，军公教与政府是3:7，因为政府同时也是雇主，农民最特殊，不管收入多少，全缴缴低保费，且比照军公教，由政府分摊70%。这是当年政治搏奕下的产物，因身分与收入不同，缴的健保费不同，但就医时不分身份，医疗待遇与自行负担的医疗费用是一样的，台湾的健促造福全民，但即使使用各种手段防弊，还是免不了过度医疗的情形。除了医院想办法做手脚外，患者也不一定理智，有人一个小感冒，今天去这家医院，开了3天药，隔天没好转就再换另一家，也有老荣民，高血压可以一次拿一个月的药，但他一周看了6家不同医院拿高血压的药，之后将药拿回大陆老家给亲人。

只要身体不舒服就可以用健保看病。但明明没病，只是要让身体更好的保健门诊不行。比如身高170，体重110公斤的人看减肥门诊健保可给付（过胖是病），但同样身高重80公斤的人，看减肥门诊就不理你了。台湾健保的财务面一直是问题。过度医疗只能想办法减少，但无法完全免掉。财务上的风险是台湾健保的最严重问题。医闹，台湾一样发生。因此，医闹风险大的外科、小儿科、内科一直缺医生。而台湾出生率严重降低加上城乡差距，偏远地区养不起妇产科医生，但还是有新生儿。前面几项问题，导致大量的医生跑到整形外科去。整形外科健保多数不给付，但从不怕爱美的女人不掏钱，这导致医疗资源的偏差。而健保财务紧张导致的让医院的费用核销苛扣，后面是医生、护士聘用不足，超额加班，医生一周上班80小时以上是常态，再来是医院为了利润，大量压低药品采购的价格，比如普拿疼健保局一颗给3元，只要你能压价到2元进货，你就多赚1元。这导致台湾的医药业大量仿国外过期的专利药，自己不肯投入研发。而国外药商也因健保局不断压缩给付药价，不愿将药卖来台湾，这导致一些仠罕见疾病，台湾不易买到药。

另外再补充个题外话，台湾不容许任何具医疗效果的网络广告，所以，百度那种钱，台湾赚不了。

又补充个陆生纳健保的议题。 陆生愤愤不平，为何外籍生、侨生可以纳健保，陆生不行？马英九政府年代一直想将陆生纳入健保，以符合公平性（不歧视），但绿营反对，理由除了对大陆的敌视外，另一考虑也是公平原则。有两点被认为不公平：

1．台湾的健保几乎是全面性保障，但台生在大陆的医保是只保重大伤病的医疗。大陆方宣布，自2013 9月起，开放所有在大陆就读大学以上的台湾学生，都可自费享有「城镇居民基本医疗保险」。这种「城镇居民基本医疗保险」是专为无业人士、老幼残病和学生量身打造的「医保」，缴的钱虽少，但保障也也下，是大陆从 A到E五档次医疗保险中，最阳春的医疗保险。台生适用的「城镇居民基本医疗保险」属于重症才会给付的医保，也就是重大伤病制的医疗保险。因为此类医保采「超出门坎支付制」，亦即在规定门坎内的医药费，由患者自付，医疗费用超出门坎者，由医保基金支付一定比例的医疗费用！至于小病就得由患者自掏腰包付钱。

2. 台湾的健保，政府补助部份保费，无业人士（含没跟着家长保险走的学生）政府补助四成保费。对于侨生、外籍生，因政策上拉拢，所以一向是以这方式处理。但陆生，因两岸之间的特殊政治对立，绿营视为敌国，为何要给敌国人生优待，这不是养老鼠咬布袋吗？

最终，在蔡政府手里以公平性原则通过将陆生纳入健保的法案，条件是所有外籍未在台工作人士（几乎全是学生）因未向台湾政府纳税，除非原母国政府给予台湾留学生在医保上有特殊的优惠（目前查的是没有）政府不补贴，采全额缴费。而最大的受害者是原先由政府补助四成保费的侨生与外籍生。