先说我自己的印象：

（1） 肝转移很明确，尸检报告也提了，说明医院诊断直肠癌应该没问题；

（2） 术后尸检没发现癌灶，我倾向于认为化疗杀灭了局部癌灶，或者尸检取材没取到癌灶部位。

（3） 术中损伤血管引起患者死亡，医院肯定有责任。

这个时间线很乱，让我们先来梳理一下时间线：

（1） 第一次住院：2021年10月8日患者王卫东被云南省肿瘤医院结直肠外二科以“直肠癌不全性肠梗阻”收住院；经医院诊断，王卫东患直肠恶性肿瘤，肠梗阻，肝部继发恶性肿瘤。其他疾病不写了。其中10月13日病理确诊直肠癌；
（2） 2021年10月16日，结合相关影像学检查考虑肠梗阻，在患者全麻状态下医方对王卫东进行了“回肠造口术+开腹排粪石术+肠粘连松解术”，注意这次手术并没有切除肿瘤，只是缓解肠梗阻症状；
（3） 2021年12月16日至2022年4月27日在云南省中医医院做了5次化疗和4次靶向治疗
（4） 2022年7月26日，云南省肿瘤医院复查，再被诊断为“直肠恶性肿瘤”；
（5） 2022年8月21日，拟行腹腔镜下直肠癌根治术，术中改成开腹探查术。术中大血管损伤，破裂出血抢救无效死亡。

以下是一些鉴定结果汇总：

（1） 2022年8月22日尸检，诊断为肝脏转移性腺癌，急性肠炎（结肠）等，并未见直肠癌；
（2） 2022年9月24日，云南维权司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，王卫东死因符合开腹探查术中血管破裂出血、创面渗血致失血性休克死亡。

家属的主要疑惑在于：

患者家属则认为，该鉴定报告将医方未经家属同意更换手术方案的违规行为描述为“医患双方欠沟通”，并做无责认定，对患者的抢救过程中的诊疗措施定性为符合医疗原则，却刻意回避了患者的死亡原因、出血原因、尸检中提到的未发现直肠肿瘤、大部分直肠被切除等关键问题及责任认定。

我个人的几点分析，详细展开来谈谈。

（1） 直肠癌诊断应该是没问题的，我也不相信云南省肿瘤医院会犯这种错误：

这个病人第一次入院以后就接受了直肠病理活检，确诊直肠癌。所以后续诊断直肠癌应该是没什么问题的。同时，尸检结果也显示肝脏发现转移性腺癌。直肠癌的病理类型就是腺癌，和肝转移癌的类型一致，也从侧面证实，患者确实存在癌症。所以，我不认为这是误诊。

家属质疑2022年7月复查时候为什么直接诊断为“直肠恶性肿瘤”而没有评估肿瘤情况。事实上，这是我们肿瘤专科的正常做法。对于常规的复查，不可能每次都取一次活检，这种操作患者和家属都接受不了，一般都是采用影像学复查的方式。

况且，这个病人随后也安排了手术，采用术后标本评估病理结果的方式也比这种用肠镜取一小块组织的方式更准确。

再其次，这个病人接受了新辅助化疗，一般来说也不推荐用取小块组织的方式来评价治疗效果，因为假阴性率太高。

加上病人上一次直肠癌诊断明确，肝转移灶也明确，所以这次继续诊断直肠恶性肿瘤也是合理的。

（2） 为什么直肠癌没了？

其实这个是本案例的最大争议点，“你说他有直肠癌，那癌哪里去了？”

这就不得不提到一个肿瘤治疗领域的专业名词，叫做“病理学完全缓解”，英文叫做Pathologic Complete Response，简称pCR。意思就是原发灶的肿瘤经过化疗，靶向治疗等治疗后，病理学检查不到肿瘤细胞了。

在这个案例里面，尸检并没有发现直肠癌，我认为有可能是患者在中医药接受化疗后肿瘤明显缩小，甚至出现了原发灶的pCR。因此尸检结果没有检查到癌细胞。

实际上，结直肠癌新辅助化疗pCR率也有6-10%左右，这个比例并不高，但绝对不是没有。

另一种可能就是，法医病理取材和手术病理取材方式并不完全一致。

对于接受过化疗等治疗的术后标本，病理科通常都需要对术后标本进行更细致的检查。这主要是由于肿瘤在接受化疗后会出现部分细胞的坏死和形态变化，肿瘤细胞的分布也更稀疏，对术后病理取材提出了更高要求。我不了解法医尸检，如果取材样本过少，有可能漏掉了癌灶。

（3） 术中损伤血管引起患者死亡，医院肯定有责任。术中变更手术方式？

这个没什么说的，术中损伤了左侧髂内静脉远端及骶前静脉丛并引起患者死亡，医院肯定有一部分责任。从解剖位置来看，髂内静脉也紧邻直肠，有可能在组织分裂过程中造成该静脉损伤破裂。

术中改变了手术方式，也很常见。一般来说，腹腔镜手术都会备开放手术，这点也一般在手术同意书中提到：如果腹腔镜手术不顺利会转成开腹手术。腹腔镜手术并不是万能的，对于器官明显粘连的情况，开腹直视下手术更好。

对本案例来说，他之前曾经接受过一次手术，这本身就会造成腹腔出现一些粘连。同时，化疗后的手术癌灶会变得质地很脆容易出血，这也给腹腔镜增加了难度。因此，主刀医生可能在术中根据实际情况改成了开腹手术也并不离谱。

当然，上面这些都只是我的分析和推测。最终结果还是以实际鉴定为准。