原罪其实是：
Paxlovid不是救命药。
现在网上信息污染已经太严重了，我看到花两万以上找黄牛自购Paxlovid的人，99%都是亲属的病情已经进展到重症后期甚至危重症阶段的，而这些病人获益已经很小甚至为0，实际上巴瑞替尼到现在才一千多一盒而且买得到，一盒可以用14天，基本上都用不完。网络把节奏带歪了，把Paxlovid的效用给夸大也夸偏了。
抗病毒治疗最有效的时间窗太窄，导致该药只在感染的前期发挥最大作用，太晚了对整个病情的实际效果急转直下。一张图说明：
以最终进展到重症的病人来看，早期跟轻中症一样，病毒疯狂复制，出现非特异性的病毒感染症状。
但是分水岭是，轻中症病人经过这个阶段，免疫系统最终还是把感染压下来了，并且没有引起过度的炎症反应和难以承受器官损害。
而走向重症的病人除了器官损害更重、基础疾病受累外，很多人还出现了炎症风暴。这就是为什么重症病人开始用激素、JAK拮抗剂和IL-6受体拮抗剂等去干扰和阻断免疫反应。
Paxlovid为代表的抗病毒治疗，真正有大用的是上图中的第一阶段。重症病人进入第二阶段以后就要分人了，如果病毒复制此时还非常活跃（以CT值或者抗体水平为病毒载量的证据），或许还有一定用处，但是已经有很大不确定性。而第三阶段则彻底无用。
这个特点，决定了Paxlovid效用最大的条件，如适应症所写一样：出现症状5天内，轻中症，尚不需吸氧，降低转重症率。
之前已经说了，这种特点，使得Paxlovid的定位更像是什么呢？
新冠的第三级预防
哪三级呢？
- 一级预防：无条件使用，预防感染。
- 二级预防：暴露后使用（例如密接了阳性患者），预防有症状感染（病毒已经进入体内但被药物+免疫系统轻松抑制，不能引起明显表现）
- 三级预防：已经发生有症状的感染，使用了预防进一步更严重的疾病进展。
Paxlovid最接近于三级预防。
这个特点，就让该药，从有些人理解的「我吃一盒药来避免重症」，变成了，「几百/几千/几万个人吃一盒药才能避免1例重症」。
这个药的成本从表面上的2300元/盒，变成了2300元*几百/几千/几万，来救一个人。
之前我已经拿NEJM上发表的以色列的观察性研究数据计算过了：
这里再用最近发表在《内科学年鉴》上发表的美国的真实世界数据来看看。
美国这组人群剔除了年轻的和第二天就死的，总共44551人，都是50岁的人群，其中90.3%接种了三针或者以上的疫苗[1]。
| 使用Paxlovid，住院/死亡率，% | 未使用Paxlovid，住院/死亡率，% | |
|---|---|---|
| 50-64岁 | 0.27 | 0.49 |
| ≥65岁 | 0.82 | 1.48 |
| <3针疫苗 | 0.48 | 2.48 |
| ≥3针疫苗 | 0.53 | 0.77 |
| 最后一剂疫苗在20周以内 | 0.79 | 0.91 |
| 最后一剂疫苗在20周以上 | 0.43 | 0.94 |
| 总体 | 0.52 | 0.93 |
按总体人群计算：
看上去，使用Paxlovid后，住院/死亡率降低了44%。好像非常多。但是另一个方面：
住院/死亡率的绝对值减少了0.41%。为了减少1例住院/死亡，需要治疗的人数是多少（Number needed to treat，NNT）？ 1/0.41% = 244人。
粗暴的理解就是，如果244人全部吃Paxlovid，244人全部在不住院的情况下自愈。而如果244人全都不吃Paxlovid，里面有1个人会住院/死亡，其他243人最终在不住院的情况下自愈。
再转换一下：
- 现在有一个50岁以上的人，打过加强针，感染新冠住院了，可能会治好，也有一定概率会死。现在有一个药，吃了就能恢复到中症初愈的状态。
- 1-2周内还是有5-15%的反弹率。
- 这个药的价格，要2300*244 = 56.12万元。
如果把年龄限定在50-64岁的高危，这个价格要2300*455 = 104.65万元。
这个还是就低的计算，我上面回答里面引用数据最高可以算到超过2400万。
美国一般新冠住院的医疗花费是7.46万美元，合人民币50.41万人民币，重症新冠住院的平均医疗花费是31.78万美元，合214.76万人民币[2]。
我没有我国的总体数据，我给你个身边数据：1月1日左右入院，住在三甲医院普通病房，现在出院的新冠肺炎的老年人，目前总花费在1.4-2万人民币（医保报销前）。气管插管转到ICU去的一周，目前花费在10万级别。ICU治疗1周多死亡的，花费十几万。上ECMO并成功撤离的，30万。个体差异大，但数量级差不多了。
这里还有个经常被忽略的点：我国疫苗3针可以降低高危人群80-98%的重症率（不同研究、不同相距时效）。
Take home
1、如果价格不打骨折，使用Paxlovid每减少1例住院/死亡的花费是远远超过我国正常治疗新冠的花费。
2、虽然我国经济地位远超萨尔瓦多，但在医疗成本核算的时候，不该跟医疗费用十几二十倍于我国的美国相比，超低价格谈判理所应当。
3、我一贯都给予Paxlovid的效果非常正面的评价，但同时也给高危人群接种（国产）疫苗赋予更高的权重，我认为这是自恰的。在这里为Paxlovid医保谈判扼腕的人，请展示一下你们对待高危人群接种疫苗的历史发言。
参考
- ^Dryden-Peterson S, Kim A, Kim A Y, et al. Nirmatrelvir plus ritonavir for early COVID-19 in a large US Health System: a population-based cohort study[J]. Annals of Internal Medicine, 2022.
- ^FairHealth. National average charge for a complex hospital stay for COVID-19 is $317,810, FAIR Health finds. 2021. Available at: https://www.fairhealth.org/ press-release/national-average-charge-for-a-complex-hospital-stay-for-covid-19is-317-810-fair-health-finds.