讲个死亡案例，对所有医生来说都是非常重要的一课。

真实发生的，一天下午四五点的时候，病房来了一个胃癌患者，五十多岁一个女的。

医院有这么一个不合规的行为，就是下午入院的患者会不给做任何检查。

因为下午患者一般都吃过两顿饭了，肝功、腹部超声等检查都做不了。如果让患者做，就需要抽两次血，患者也要排两次队伍。

所以为了方便护士也方便患者，会把所有检查累第二天，一次性完成抽血检查。

顺便说句那会我们医院还没有床旁心电图，病人也是统一去门诊部做的。

所以这个患者住进来以后没事，直接上床开始睡觉。

过了一会患者的儿子来找主管大夫，说他妈妈最近几天晚上失眠，希望给开点助眠药。

主管大夫说你白天睡觉晚上肯定睡不着，肿瘤病人还是不要用镇静的药物，免得出现一些意外。

结果意外真来了，患者半夜突发呼吸心跳骤停，因为是半夜，家属发现的晚，医生护士去的时候心跳呼吸都停了，抢救根本没意义，很快就宣布临床死亡了。

大家猜一下啊，这个病人是因为什么死亡的？

这件事过年很久了，患者家属最后也没有任何不满，所以也就没尸检，死亡原因就成迷了。

但大胆假设来说，患者入院的时候，可能已经是肿瘤晚期了。

依据就是胃癌+失眠，对于肿瘤病人来说，肿瘤远处转移可能有各种因素导致失眠，

比如转移到脑，导致颅内压增高，就会有头痛、头晕、头胀等神经症状，

转移到膀胱会引起疼痛以及尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征，也会导致失眠。

而同时，患者肿瘤处于高代谢状态，凝血功能也会跟着改变，从而导致下肢深静脉血栓，突然一个大栓子脱落栓塞到肺部，然后死亡。

这只是大胆假设，但没有机会求证了，

这件事家属虽然没闹，但医院也是吸取了教训，进行整顿，后来就有床旁心电图了，下午抽血护士也不翻白眼了，但我敢肯定，如果这个情况一模一样的复制一遍，全院100%的科室还要中招。

但还是给我有一些教训，那就是：病人什么情况下会突然死亡。

这里把我总结的经验也分享给大家。

注意，是突然死亡，而不是那种失血休克、感染休克死亡，这些都是可预见的，

我们讲不可预见的情况。

假如你接诊了一个患者，单个器官组织什么病都行，但大体是个健康人，能自己行走，对答切题，不发烧血压正常，

他会因为什么，在24小时内死亡？或者说顺顺利利进了手术室，却在术后24小时死亡？

无非关乎的就是心肺脑这三个器官，这三个是人的核心，一旦出急性的问题你一个非专科的大夫是治不了的，所以你要做好识别，一旦发现尽早把病人送给神外和心内的同事那去。

首先是脑的问题，

导致死亡常见的就是大面积脑梗和脑疝，像本身高龄又合并 高血压 高血脂 糖尿病 高半胱氨酸的病人，血管又细又硬，都是脑梗的高发人群，手术一定要慎重，极大可能麻醉后几天脑梗，一定要细心观察，提前联系科室。

比如你推病人去做颅脑CT，做完了就直接推神外神内ICU去，别往病房拉。

不止脑梗会引起脑疝，颅内肿瘤、脑出血同样会引起脑疝，要注意检查患者神经系统，一有不对及时识别。

其次心血管的问题，

心脏其实比颅脑的问题要简单，因为我们术前要做心电图和心超嘛，问题大了直接就不做了，转心内科去。

术后出现问题大部分是血流动力学改变引起的，及时识别做好心律失常的药物干预，熟悉心肺复苏，不太容易死亡。这里对抢救病人的流程熟悉一些，都不会有太大问题。

至于心衰那就更没什么操心的了，时间窗口长的很。

唯一要注意的是心梗和夹层，夹层可以靠术前CT做初筛，有问题再做CTA，心梗就看命了，那实在遇上了大面积心梗没办法就是没办法，但治疗前一定要和家属沟通好。

肺上的问题分两种，

一种是肺功能的问题，重度感染啊、呼吸窘迫综合征，这些虽然重，但时间窗够长，发现了走正规流程会诊专科都不会要命。

那另一种就是肺栓塞，这是非常要命的，

之前我们参加一个小型的血管外科讲座，有个教授说了一句意味深长的话：肺栓塞能治好，不是血管大夫有多牛逼，而是栓子并不致命。

当然这个话有夸张的成分，但核心意思很明显，一旦出现大面积肺栓塞，没得治，只有死。

所以我们接诊高龄患者、肿瘤患者、长期卧床患者，入院第一件事就是给他查个下肢静脉彩超，有深静脉血管就要启动应急预案，告知血栓风险，建议患者做滤器植入。

住院期间如果有大手术、长期卧床、且患者本人有吸烟史、检查有凝血异常的，要多注意患者下肢，有没有疼痛肿胀，最好是两三天就做一次床旁彩超，做到出院为止。

同样的，VTE评分够了，抗凝、气压泵也是每天都要做的，短效的抗凝剂造成出血的可能性很小，就算出了也不会死人，这一点也要拿捏清楚。

做到这些，基本就能杜绝患者在正常情况下突然死亡。

我开始独立值夜班的时候，导师给我讲过几个病例，我觉得对每位要走向临床的医学生都有一些学习意义。

1.科室以前一位住院医，夜里值班，来了一位卡鱼刺的患者。按照常规就是先往嘴巴里喷点丁卡因，防止患者恶心，然后等五分钟左右用间接喉镜检查，他给患者在治疗室喷了麻药之后就回办公室写病历了，几分钟后回来发现患者倒在地上，没抢救过来。

死亡原因是患者对丁卡因过敏，引起了急性喉头水肿，窒息死亡。丁卡因过敏概率只有万分之一，但发生的时候就是防不胜防。

2.这例死亡病例病情也很隐蔽，患者是主诉嗓子不舒服，没有咽痛也没有发热咳嗽，然后门诊医生开了药让他回家了。结果患者死亡在小区电梯里，尸检发现是急性会厌炎，会厌水肿引起的窒息。

急性会厌炎大多数会有咽痛，但有的患者痛感比较钝，然后急性会厌炎发作时会厌肿大，引起窒息，这个导致死亡也是分分钟的事情。