降薪的直接原因——“医院没钱了”。
根据华医网在2024年发布的《医疗人才薪资及就业调研报告》：
57.9%的医务人员表示收入下降，较上一年上升了约20个百分点；在降薪人群中，绩效奖金是下降的主要部分。
除此之外，很多主流媒体的报道也印证了这一趋势：部分县级医院医生的月度绩效下降 30%～50%，部分地区甚至出现“绩效清零”或“延期发放”的情况。
医院为什么会没钱？
跟医保控费、医院负债、薪酬结构缺陷与患者流向变化都有关系，我们一个一个来说。
第一，医保控费，压缩了绩效池子。
过去几年，国家层面推进了药品集采与医保支付改革，通过集中采购、限价支付等方式压低药品与耗材价格。
这在控制医疗费用、遏制过度医疗上无疑是成功的，但同时也大幅削减了医院的可变收入来源。
问题在于——中国医生的收入结构中，绩效占比过高（40%以上）。
当医院经营性收入下降，绩效池随之缩小，医生工资就“被连坐”。以前做多得多，科室能分绩效；现在收入来源受限，做再多也没有绩效。
第二，医院负债与地方财政吃紧。
部分医院在前几年扩张过快，盲目建设新院区、引入高端设备。
随着地方财政紧张、医保控费推进，新增项目并未带来预期收入，反而形成债务负担。
2024年多地媒体报道，不少地市医院陷入“收支倒挂”，被迫“控制支出”，最先被砍的，往往就是绩效。
对医院而言，这是一场生存危机；对医生而言，则是一场“被动降薪”。
第三，基本工资不高，薪酬结构不合理。
长期以来，中国公立医院普遍实行“低基本工资 + 高绩效”的薪酬体系。基本工资由财政拨付，金额有限；绩效奖金则取决于医院收入与科室业绩。
这种模式在“收入扩张期”激励有效，但在“控费周期”就显得异常脆弱：绩效下滑意味着医生收入无保障，而基本工资又太低，难以维持职业尊严。
有个具体的数据很有意思。
2017年，政府启动了公立医院薪酬体系（RPHPS）试点项目，旨在提高医生的薪酬。然后，有学者对“中国公立医院薪酬制度改革是否提高了医生的收入”进行了一项跟踪研究，样本包含178,622名医生。
结论显示，与对照组相比，暴露组医生的年度总薪酬和年度绩效薪酬分别显著高出6.3%（系数：0.06；p< 0.01）和19.2%（系数：0.19；p< 0.001）。但研究者未发现RPHPS与基本工资或津贴之间存在显著相关性。
该研究原文如下，感兴趣的可以看看。
也就是说改革实施后，绩效波动大但基本工资未能显著提高；改革与控费一旦发生，变动性就暴露为职业收入不稳定。
第四，分级诊疗迟迟不能建立。
“分级诊疗”在政策层面已经推行多年，但现实中，大量患者依然涌向城市三甲医院。 基层医院病源不足，运营压力更大。
在患者选择“往上走”、医保费用被“向下控”的双重夹击下，基层医生的处境尤为艰难。
这导致一个负向循环，基层医院和基层医生都会越来越少，相对应的，基层地区人民所能获得的医疗资源也越来越少，进而只能继续涌向城市三甲医院。
但是，从各方立场出发，又很难界定是哪一方的责任。
比如，从医保部门角度看，控费是为了遏制不合理医疗行为、保护医保基金安全。药品降价后，患者负担确实下降了。
从基层医院管理层角度看，虽然他们同样担心长期下去人才流失，但营收锐减、债务高企，也只能通过削减绩效“止血”，基层医院生意不好，但又必不可少。
从医生角度看，收入骤降，生活压力大，职业负担高，但公众对他们的“高期待、高标准”一点都没有减少，还喜欢用“职业道德”绑架他们，身累心也累。
从患者角度看，他们就想用成本最低的方式，获得尽可能高的医疗质量。
能怎么办？
继续这么下去，短期内，是医生承担“降薪后果”，时间一长，就是医疗人才的流逝，分级诊疗更不可能实现，患者更加会回流到大医院。
医疗体系问题，事关民生福利，没有小问题。
短期的托底必须要有，不管是通过哪种方式，一次性补贴也好，建立薪酬稳定基金也好，得确保医生工资按时发放。
中长期，必须进行薪酬结构改革。
既然要控费，医生的绩效来源减少，那就必须提高医生的基本工资比例。医生脱了白大褂，也是普通人，也得面对柴米油盐酱醋茶，不能过于从“职业道德层面”苛求人家。
还有，绩效没了的话，其他正向的激励也必须跟上，比如，对高质量服务（慢病管理、基层首诊、预防健康管理）给予更高支付权重之类的。
至于分级诊疗的事情，是涉及到全民观念转变的事情，过去在城市化过程当中，城市获得的资源确实要大于县域、乡村。
现在城市化进程已经差不多了，后面就是均衡发展的问题了，随着均衡发展，以及城乡差距的缩小，分级诊疗肯定还是要推行。
就这。