现在是2025年11月28日，距离政府开门已经过去大半个月。
由于共和党并未承诺追加医保补贴即重新开门，彼时MAGA欢呼雀跃，民主党粉丝痛哭流涕的场景犹在眼前：
不料开门后第一个大雷爱泼斯坦文件引爆，把共和党炸的灰头土脸；
紧接着医保补贴延期两党僵持不下，川皇和万副帅眼看着12月底补贴到期后即将保费翻倍、民怨沸腾，急忙借助委内瑞拉和阿富汗转移视线，重新打出移民和安全牌；暗地里继续加班加点推进，甚至一反常态的表示亲民爱民，愿意把补贴延长2年：
然而这次以约翰逊为首的共和党议员反而更加强硬，迫使川皇在不久后反向TACO，宣布绝不支持邪恶的补贴：
这一切究竟是怎么回事，要从伟大的平价医保法（ACA)——或者说邪恶的奥巴马医保，取决于你的立场——开始说起了。
（肯塔基州前州长Steve Beshear，也是现任州长andy Beshear 的父亲曾多次表示，在这个深红州，邪恶的奥巴马医保支持率通常不到40%，而Kynect==肯塔基医保连线，其实就是奥巴马医保在肯塔基州的分支，支持率通常可达60%-70%）
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一、奥巴马医保1.0版——2014-2016
（注：虽然《平价医保法》在2010年就通过，但实际到2014年才正式付诸实施。）
《平价医保法》之前，美国医保市场分为三类：
1.雇主医保，以公司为主导提供，覆盖大部分劳动力；
2.Medicare 65岁以上老年人医保，基本全靠政府补贴；
3.Medicaid 俗称白卡，儿童、贫困线以下和残疾人的医保，基本也全靠政府补贴
那么只剩下一类人没有完善的医保：有劳动力和一定收入，但又没有正式工作的成年人，比如小企业主、临时工和蓝领工人，总计大约4000多万。
奥巴马医保之前，这类人没有统一的医保，面临非常严重的逆向选择：越是需要医保的人，越买不到医保。
一位20岁小伙子迪恩，每天在伐木场打零工或者在汉堡店当服务员，年轻力壮根本不生病，听信了酒吧里推销员的话买了极为便宜的医保，一年1000美元。
这医保一连20年未有发挥用处，费用却逐渐递增（虽然依旧不贵），他甚至暗自嘀咕医保是不是政府骗钱的工具，不如停掉把这钱用来创业。
然而，在迪恩四十岁的时候突生恶疾，发现自己的辣鸡医保每天赔付上限1000美元，但在病房至少一天花费5000美元，可谓杯水车薪。
迪恩忍痛掏出150000美元自费看病，花光了积蓄甚至还欠下贷款。
他再不说医保是假的，急忙打听有什么能多多赔付的保险，不料各大保险公司纷纷表示保险可以，但既往症不赔，复发算你倒霉。
偶尔找到一个愿意赔付的既往症的，表示迪恩这种情况属于高风险人群，价格肯定要涨一点点，比如一年20000美元。
迪恩一算可拉倒吧，每天衣食住行把妹泡妞爬山全是账单，一年攒20000都不大可能，于是继续不买医保，裸奔。
又过了十年他的病症复发，进了医院，这次他没钱再自费看病，直接破产，除了祖传的房子车子农场和个人用品留下，其他财产全被拿去拍卖，成了一位美式穷光蛋。
按照传统美式社达逻辑，你傻你活该，谁叫你年轻时不买正经保险的？看不起病破产认命。
但这样做的唯一后果是这些人绝不去医院，小病变大病，送进急症室留下天价账单（美国法律规定不能拒诊）破产完事，医院用了一堆昂贵的药物仪器无人买单，最终还得政府收拾残局。
为了解决这个空缺的市场有过许多实践，最著名的是时任马萨诸塞州州长罗姆尼主导实施的方案，而奥巴马政府以此为基础推广到全美，称为《平价医保法》（ACA），或者被共和党人称为奥巴马医保（Obamacare）。
这一法案的核心思路是禁止拒保、强制参保、政府补助，三大支柱缺一不可，如果抽掉其中任何一条，医保市场就会陷入死亡螺旋。
第一支柱：禁止拒保
禁止拒保： 保险公司必须接受所有申请人，不论他们是否有既往症。
社区费率： 保险公司不能因为申请人生病了就多收钱。患癌者和健康人付的保费必须是一样的（只允许根据年龄、吸烟和地区进行有限调整）。
然而这一机制导致保费暴涨。因为如果谁都能随时买到平价保险，那健康人就会选择“裸奔”，等到生病那天再买。结果就是保险池里全是病人，保险公司会立刻破产。
这就要引出第二支柱来解决这个问题。
第二支柱：强制参保
法律要求几乎所有人都必须拥有医疗保险。如果不买，就必须缴纳罚款
为了防止健康人“搭便车”（生病了才买），必须强制那些年轻人也缴费。用年轻健康人的钱，去分摊老弱病残的高昂医疗费，这样整个系统的平均保费才能降下来。
既然强制大家买，如果大家买不起怎么办？这就要引出第三支柱。
第三支柱：保费补贴
既然政府强制要求大家买保险，而保险又因为包含了既往症赔付变得很贵，政府就必须掏钱帮助穷人和中产阶级支付保费。
只要你的家庭收入在一定范围内（如贫困线的100%-400%），政府就会根据你的收入水平，直接把钱打给保险公司，帮你支付大部分保费。
然而现实总不尽如人意，再奥巴马任期的最后一年，由于参保人群的健康状况比预期的更差（病患多，年轻人少），加上补助资金未到位，2016年选前公布的2017年保费平均上涨了25%，部分地区甚至超过50%，在选举前夕给了民主党选情重大打击。
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二、奥巴马医保1.5版 2016-2020
川普意外获胜，共和党欢呼雀跃，而他们早就对奥巴马医保恨之入骨；据不完全统计，共和党控制的众议院先后7次要求废除ACA，58次要求修改；如今重掌政权，自然不会放过这一良机。
川皇——当时还不是，只能算临时赶鸭子上架的新手总统——已经承诺，只要国会通过法案废掉ACA，他绝不会动用否决权，一定把ACA搞死！
然而结果是麦凯恩在参议院做出了一个极其明确、甚至有些夸张的拇指向下 的手势，并大声说道：“不。”
从任何意义上说，川普与共和党最应该感谢的人都是麦凯恩，如果ACA真的垮台，保费暴涨+疫情的巨额医疗支出会使让上千万人痛不欲生，立刻反水，18和20年选举会远比历史上更加惨烈。
不过，正面一击不中，共和党还是贼心不死，改成偷偷挖根。
在2017年减税法案中，共和党悄悄塞入了强制参保惩罚金额为0的条款，事实上废掉了ACA的支柱——理论上说，如此这一市场将重新进入逆向选择状态：年轻人和健康的人拒绝投保，导致平均费用不断上涨，最终自行瓦解。
然而出乎意料的是，人民对保险的需求过于高涨，在川普任期内ACA使用者虽未增长，却也基本保持不变，勉强维持。
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二、奥巴马医保2.0版——2021-2025
2021年，民主党班师回朝，于公于私都要全力继续支持奥巴马的伟业，拜登在《通胀削减法案》中进一步强化了补贴：
对超过贫困线400%的投保人给予补贴（ACA第一版无）；
保费上限补贴，超过家庭收入8.5%的部分政府付钱（ACA第一版无保费上限限制）
年度自付费用上限：对较为贫困的群体，每年自付费用上限3000美元，超出部分政府补贴。（ACA第一版无）
家庭漏洞：如果家庭内一人有雇主医保，另一人无，无工作者也可以购买ACA补贴（ACA第一版中无法享受补贴，只能购买高价医保）
在强大的补贴刺激下，保险费用一跌再跌，ACA的平均费用降低至每年不到900美元，具有极为强大的吸引力；即使强制参保惩罚事实上废除，中低收入人群依旧蜂拥而上，投保人数在拜登四年任期内翻倍至2300万，其中德克萨斯、佐治亚、亚利桑那等红州增长极为迅猛。
而代价并不特别高昂：ACA第一版每年补贴900亿，第二版每年额外再补贴300亿，却起到了立竿见影的效果。
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三、奥巴马医保？版——2025-？
现在是2025年，川皇在群众簇拥中回到总统大位，对ACA是恨之入骨，大砍特砍。
但既成事实是，已经有2400万人拿到了便宜好用的ACA，实在没有勇气把它直接废掉，而拜登主导的增强补贴将在2025年底到期，正好拿来开刀。
不难算出，一年300亿额外补贴，相当于2400万使用者每人1250美元的补助；这笔补贴一旦废除，ACA平均价格立刻增加100%甚至更高，远远超过2016年的涨幅，引发民意反弹难以估量。
由于目前政府开门只通过了3个月的短期协议，双方核心矛盾并未解决；如今共和党内主流派态度强硬，坚决不续期；如果两党就医保补贴的事情谈不拢，明年ACA价格翻倍，而2026年1月政府重新关门。
（本来还想写共和党主导的所谓健康储蓄账户（HSA），有空再写吧......)