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韩国最新报告显示「济州航空空难与飞行员错误关闭发动机有关」,调查结果为什么遭遇难者家属反对?

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中期报告指出了:

这是一起人祸。

按照7月19日在简报会上向遇难者家属公布的调查结论,济州航空7C2216航班的12·29韩国客机撞墙起火事故空难,先是由于鸟击导致右发严重受损,而飞行员错误地关闭了正常运转的左发造成的。

在报告中,韩国国土交通部下属航空与铁路事故调查委员会(ARAIB)指出左侧发动机并没受到鸟击,本来是正常运转的。波音737配备两台引擎,在设计上具有一定的冗余性,即使单发失效,飞机理论上也能够有足够的动力进行安全降落,但这个的前提是飞行员得正确应对。

所以说,鸟击本身虽是事故的诱因,但其后果本不至于导致灾难性结果。

中期报告中最关键的发现之一,就是飞行员错误地关闭正常运转的左发。这是人为错误,飞机因此而失去了全部动力,起落架不能正常放下,这在低空降落阶段会造成极为严重的后果。

根据舱音记录,飞行员当时下了指令:关闭2号发动机(即右发),但飞行数据显示,飞行员没有隔离受损的右发动机,但与此同时左侧的1号发动机却被关闭了。

之前有人猜测左发也可能同时受到鸟击了。左发被人为关闭而不是鸟击的另一个证据,是这次报告指出,飞行员拉了1号发动机的灭火手柄,这个手柄非常明显,正常情况下不会拉错。

这时左发被系统判断有故障从而直接被关断隔离,Halon(卤代烃)灭火剂被喷到左发机舱,导致该发动机在飞行中无法再次启动。

那会不会飞行员不知道是哪个发动机鸟击了?

基本不会,因为在左发被错误关闭前,还是有电的,面板上会显示两个发动机的状态,发动机控制系统(EEC)会提供清晰的故障提示,跟着SOP严格执行检查单,就很明显能看出是哪边故障,比如,你看下图的N1和N2,一眼就能知道谁出事了:

在右发鸟击失效、左发又被消防瓶喷了无法短时间重启的情况下,悲剧发生了。

ARAIB报告提到,黑匣子在事故前4分钟没有记录到数据,这意味着双发失效后APU还没启动导致电力中断。这个时候,驾驶舱已经没有电了,飞行员只能靠有限的信息来判断发动机状态,当时飞机在未放下起落架的情况下机腹着陆,且襟翼未展开,导致进场速度过高,最终导致空难事故的发生。

之前猜测左发也遭受鸟击而停车,中期报告澄清,左发没有机械故障。

之前还有分析认为,鸟击有可能让液压系统失效,所以起落架和襟翼都没放。事实上,737有三套独立液压系统,鸟击同时损坏这所有系统的可能性极低。更可能的情况是,飞行员在处理发动机故障时,没有能及时完成起落架和襟翼的检查单,导致飞机未处于正确降落配置。

所以按照中期报告的口径,这次空难可能被归为人为操作失误,即鸟击引发了右侧发动机严重受损,而飞行员错误关闭左侧发动机是导致飞机失去动力,无法维持正常降落,最终机腹着陆并冲出跑道(虽然报告未详细说明飞行员为何误判)。

根据报告,起落架手柄置于收上位(而不是放到放下位),这表明飞行员在紧急腹式着陆前没有试图放下起落架,而不是液压失效导致起落架无法放出(此时要用人工放起落架装置将起落架的机械锁和偏心锁打开并甩出来)。

家属简报会是7月19日举行的,本来应当立即向公众公布调查结果,但当天却遭到了家属的强烈反对,他们强烈批评该报告将责任集中在飞行员身上,忽略务安机场机场驱鸟措施不足、跑道端安全区较短(不到240米),且跑道尽头存在坚硬的混凝土设施等问题,所以最终取消了发布。家属表示:“调查无视跑道尽头的混凝土斜坡和飞机可能存在的机械故障等问题,只是简单地将责任推卸给飞行员,这让他们无法接受。”

不论如何,至少这起空难,大家看到报告了。

太空僧
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