从这个通报里，我看到的是，比血铅事件更可怕的事情——所谓自发性的不分青红皂白的对系统的维护，最后带来系统的整体坍塌。
在此案中，幼儿园、医院、省级疾控中心，几乎不可能出现利益关联关系，但都不约而同地做出了同样的选择——作假。
这是非常可怕的事情。
这意味着，纠错机制已经失灵。
任何小的问题，都要出动省级甚至以上的部门才能进行纠错。
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事实上，这个情况在之前已有显现。
江西的鼠头鸭脖事件，本身是一个很简单的事情——大学食堂吃到一个老鼠脑袋，说明食堂的卫生有很大问题，查处停业整改即可。
但这里出现了最重要的点，第一个做出的系统内的判断——即南昌市高新区市场监管局做出判断，不是老鼠脑袋，而是鸭脖。
上面所有的纠错机制，纠错部门，全部自发维护这个判断。
最后直到国务院食安办发声，组成省级调查组，最后才查出了真相。
当前这种情况非常多。
比如很多我们无法理解的案件，你说下级法院真的能够影响上级吗？不能的。
但上级就是宁愿忽视真相，也要自发地维护这个系统。
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这种情况多了会出现什么结果呢？
第一，整个系统事实上被能力最差的最基层工作人员绑架。
正如鼠头鸭脖事件中一样，第一个来自系统内的判断出现后，上面的逐级开始维护这个判断，直到再也压不下去。
这意味着，当大家形成“系统内的判断”不可推翻的理念后，整个系统，事实上是被最不专业最容易出错的人，绑架了。
第二，基层（省以下）的工作人员，没担当和不被信任相互促进，基层问题越来越多。
第三，上级（省级和以上）的部门，压力越来越大，毕竟青天大老爷偶尔做一下还行，天天做谁也受不了。
第四，公信力被严重透支，最后变成零甚至负数。上面已经说了，问题最多的还是基层，但是不是每个问题都能等到青天大老爷呢？肯定不可能，于是怨气不断积累，公信力不断下降。
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最后来说原因，为什么基层工作人员，会自发维护系统呢？
很简单，还是拿鼠头鸭脖举例，作为第二层的，市市场监管局的工作人员，当区局的人已经做出判断后，你应该怎么办？
选择A：认真下去调查，发现确实是鼠头，公之于众——得罪同僚，舆论大哗，痛骂市场监管局——费心费力，没有好处只有坏处。
选择B：维护区局的判断，如果不行，省局再来调查，反正一不得罪同僚，二法不责众不会处理到我头上来——
部分概率没事，部分概率有事但我只是次要责任，毕竟只是第二级。并且，谁知道省一级和更上面压不压呢？
鼠头鸭脖事件的结果很明显了——学校被重罚，食堂经营方被重罚，区局被罚，市局没啥事。
让你选，你选a还是b？
具体到天水此案中，医院和省疾控中心确实受到处罚了，但注意有个后缀——还涉嫌存在其他违纪违法问题。
如果没这句话，谁知道会不会被真的处罚呢？