我本来很不喜欢一个答案发一次以上,这次有人邀请我,我才刚简单写了一下,好家伙,问题直接解散了。我只好再答一下:
甘肃当地血铅检验不灵的事儿“真相大白”了。
省流:
1.天水市第二人民医院的血铅检测不对是因为篡改血铅检验结果改惯了。
2. 甘肃省疾控中心血铅检测数据失真是因为省级疾控中心做检验的那个检验员上样前不混匀。
3. 查明颜料比食用色素贵,但幼儿园不差钱,单纯就是喜欢颜料那个颜色。
没混匀这段我没忍住笑出来了,为了防止大家不知道做试验上样前不混匀是个什么级别的离谱事,我打个比方。上样前混匀基本上就是一个肌肉记忆的事儿,做试验上样不混匀就相当于喝瓶装水不拧开盖直接怼嘴上。别说省级疾控实验室的检验员了,就没上几天学的小学生喝果粒橙还知道摇匀。
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报告很长,我给大家划个重点。这次报告相比于上次当地的报告,主要看点是在于第一次回应了在甘肃当地血铅检测结果不对的问题。
不看不知道,一看吓一跳。
首先,血铅检验结果确实是错误的,不是私营幼儿园擅自和家长乱说的。
离谱的来了,如果我对报告内容的理解无误的话,天水市第二人民医院和甘肃省疾控中心基于完全不同的原因,都给出了错误的血铅检验结果。甚至魔幻的地方在于,从报告看来,后续的所有血铅检测结果不对和幼儿园居然完全没有关系。
其中天水市第二人民医院是故意修改了检验报告,并且在半年时间内多次测出该幼儿园多人血铅超标,但“没有向褐石培心幼儿园进行提醒”。最恐怖的是,还发现天水市第二人民医院在修改血铅检验结果方面是惯犯。
也就是说天水市第二人民医院给出假血铅结果和幼儿园完全没有关系,很可能纯粹就是改超标血铅报告改惯了。至于为什么改惯了,报告没有说,而是“纪检监察机关正在深入调查中”。
此处事关重大,我不敢转述,还是引用报告原文:
调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常,分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血铅检验报告结果未修改,有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常,后半年内又有5次检出血铅异常,没有警觉;对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常,没有进行系统性、关联性分析研判,没有向褐石培心幼儿园进行提醒,缺乏公共卫生安全意识。调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,该复检的未复检且直接修改检验结果,严重违反职业操守,严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现,该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题,纪检监察机关正在深入调查中。
而对于事发后甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题,调查出来的原因居然是:在重大紧急任务中,取样时没混匀!注意,这个是甘肃省疾控中心,不是天水市的。也就是说,哈哈哈,这个锅完全是做试验的那个牛马的,省级单位检测人员有可能向来做检测操作都不混匀的。
但是呢,虽然锅完全是这个检验员操作上的锅,但是省疾控的主要负责人又反常地“通过多种方式逃避责任、阻碍调查“。
此处事关重大,我不敢转述,还是引用报告原文:
甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异……
调查发现,甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后,没有引起重视,组织管理不力,主要负责人简单随意安排血铅检测工作,检测人员严重违反操作规程,导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。
另外,调查报告狠狠打脸了网上某些人坚持说颜料比食用色素便宜:
另据调查,该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉(食用色素),价格为5.04元/100g,较颜料价格低,但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮。
人家幼儿园不差钱,单纯就是喜欢颜料那个颜色!
至此已经完全破案了,大家品鉴。