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印度客机坠毁初步调查结果曝光,知情人称调查聚焦飞行员操作,两个发动机燃油开关被关闭,哪些信息值得关注?

每日经济新闻
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我来写一下吧,这个事大概率不是飞行员的问题,尽管从舱音记录上看是飞行员把燃油控制开关拨到了关断位,但飞行员的下意识反应表明飞行员不知情。

有心人请学习一下以下两份局方文件,全部公开可查:

FAA于2018年12月17日发布的No. NM-18-33号特殊适航信息公告;

CAAC于2020年6月30日发布的ASIB-2020-02号适航安全信息通告。

现在说结论:

两份通告中都提到了787飞机上使用的4TL837-3D型燃油控制开关,制造商霍尼韦尔。这种带锁止位置保险的开关,在一些特定状态下会发生保险失效的问题,倒底怎么失效的细节就不说了,大概率是霍尼韦尔的问题。

这种失效状态下,飞行员会因为无意识的触碰或者其他意外因素,导致燃油控制开关被拨至或弹至燃油切断位。如果飞机此时处于起降阶段,那至少会造成一个严重事故征候。

对于国内的飞机,各航司收到CAAC的这份安全信息通告,一定会以最快的速度组织检查并落实到位,但印度航司么…………

最后讨论一下燃油控制开关的位置问题。我不清楚为什么它会在油门杆的正后方,但它一定会有一个确切的位置需求。飞行员在起降阶段的注意力都集中在窗外,操纵油门靠的是肌肉记忆,就像你开车踩油门不用先低头看一眼再踩一样,但是,肌肉记忆一定可靠吗?

学过控制论就会理解,目视操作是人体的负反馈闭环控制,最终的操作结果一定会符合大脑指令。但肌肉记忆是个开环的无反馈控制,或者说在摸到油门杆之前是这样的,这中间能够影响操作结果的因素太多了。大多数情况下的结果是摸到半个油门杆,或者油门杆在手中处于非预期理想位置,然后通过触觉进行一次负反馈闭环控制的调整,实现正确操作。

当限位保险不可靠时,叠加不可靠的肌肉记忆操作,和一些其他因素,然后产生严重后果。这些因素包括但不限于:比如飞行员穿了别人的外套,袖口肥大,袖口在操作油门杆的时候勾到了开关;严重的颠簸,手扶错了地方;短视频中那位台湾飞行员说过的,起飞阶段座椅限位卡榫突然断裂导致座椅快速后滑,下意识的抓住东西固定身体。

在限位保险不可靠的前提下,如果这个问题还无法避免,那燃油控制开关在这个位置上,是一个可靠的设计吗?

flanker2322
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